文章编号：17437 / 更新时间：2024-03-04 17:39:53 / 浏览：次

急性肾损害（AKI）是在短时间内由各种原因导致的肾小球滤过率突然下降，导致体内含氮物质积聚，引发水分、电解质、碱平衡和全身并发症迅速进展的临床综合征。随着社会老龄化加剧、药物使用不当、高难度手术和有创检查形式增多等因素，其发病率呈现直上升趋势。其中，脓毒症性急性肾损害（SAKI）的危害更为严重，非常容易对患者心脑肺等重要器官造成不可逆的损害，威胁患者生命。因此医务人员应该加强对SAKI的关注。SAKI的发病机制十分复杂，其具体机制尚未完全阐明，目前认为引发SAKI的发病机制主要涉及全身和肾脏流动力学异常、免疫和炎症介导的损伤，以及肾小管细胞凋亡。在流行病学调查研究方面发现，高龄和女性更容易发生SAKI，慢性肾糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤和肝病都可能增加患病风险。因此，临床上需要重点关注这些高危人群。

SAKI的诊断并非独立的，必须合脓毒症和AKI的双重诊断标准。在脓毒症的诊断方面，需要符合2016年Sepsis-3指南提出的，由感染因素导致序贯性器官功能衰竭评分变2h，方可诊断为脓毒症。而在AKI的诊断方面，根据改善全球肾脏病预后组织标准，48小时内血清肌酐绝对值增高≥26.5μmol/L，或周内血清肌酐比基础值增加1.5倍，或6小时尿量＜0.5ml/（kg·h），则可诊断为AKI。同时满足上述两个诊断标准的同时，还需注意AKI必须是脓毒症的继发病变。血清肌酐和尿量作为诊断指标，缺乏特异性，无法即时明确诊断。研究表明，尿中的中性粒细胞明胶相关脂质运载蛋白和尿液外泌体中的激活转录因子3在一定程度上可用于SAKI的早期诊断。超声造影也可用于早期评估肾脏的微循环情，一些研究表明，其早期诊断准确率可达80%以上，可以更早地反映肾功能受损情况。

SAKI的治疗手段有三种，由于脓毒症致AKI的机尚不清晰，目前尚无单一有效的治疗方法可改善SAKI的发展，主要治疗方法包括以下几种。（1）连续性肾脏替代治疗（CRRT）：CRRT指的是一系列体液净化治疗技术，是包括SCUF、CWHD、CVVH、CVVHDF等模式的所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式。目前在临床上常规应用CRRT治KI，此外还有一些试验性治疗方法，如配对血浆过滤吸附、选择性细胞吸附装置、多粘菌素B固定的吸附柱进行血液透析等。（2）液体复苏：根2年脓毒血症指南建议，对于重症脓毒症和脓毒性休克患者，早期液体复苏可选择晶体液，避免过度使用羟乙基淀粉。（3）药物治疗：常用药物包括碱性磷酸酶，能使内毒素脱磷酸化从而灭活，从而改善内源性免疫反应。红细胞生成素是一种多功能的细胞保护激素，在多种组织中具有炎、抗氧化、抗凋亡和促进红细胞生成的作用。促红细胞受体激动剂主要通过抑制炎症反应产生肾脏保护作用。还可以使用抗生素或靶向分子细胞治疗等药物，具体可根据患者的临床实际情况使用。作为AKI的特殊类型，由于SAKI独特而复杂的病理生理机制，对其认识仍不完，因此，临床医生需要保持足够的关注和认知，以更好地预防和治疗该疾病。

参考文献：[1] 严文艳, 毛慧娟. 脓毒症性急性肾的诊疗进展[J]. 临床肾脏病杂志，2016, 16(02): 120-123。

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急性肾小球肾炎如何诊断和治疗？

1．诊断依据链球菌感染后1～3周，出现急性肾炎综合征表现，伴ASO升高，血清总补体（CH50）及C3降低等，即可诊断。少数患者须做肾活检方能确诊。

2．鉴别要点

（1）其他病原体感染后肾炎：目前较常见于多种病毒感染后3～5d发病。病毒感染后肾炎多数病情较轻，少数有水肿、高血压，肾功能一般正常。

（2）系膜增殖性肾炎（IgA肾病及非IgA系膜增殖性肾炎）：约20％的患者临床表现类似急性肾炎，但常于呼吸系统非链球菌感染后数天内即出现血尿、蛋白尿，血C3一般正常，部分患者血IgA可升高，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，病情无自愈倾向，最终需依靠活检确诊。

（3）系膜毛细血管性肾小球肾炎：临床除有急性肾炎综合征表现外，常伴有肾病综合征，病情持续，无自愈倾向，8周内不恢复。半数以上患者有持续性低补体血症。

（4）急进性肾小球肾炎：起病过程与急性肾炎相似，但病情急剧恶化，呈进行性少尿或无尿，较短时间内即发展为急性肾功能衰竭，终至尿毒症。肾活检见大部分肾小球囊形成新月体为特征，可以明确诊断。

（5）慢性肾炎急性发作：病史隐匿，若为首次就诊，易与急性肾炎相混淆。鉴别时应注意询问病史，其感染后发作的潜伏期多在3～5d以内，贫血、低蛋白血症明显，肾功能持久损害，B超检查肾体积缩小等，有助于慢性肾炎的诊断。

（6）全身性疾病肾损害：常见于系统性红斑狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，前者具有发热、皮疹及多系统损害，后者具有皮疹、关节痛、腹痛等症状，鉴别多无困难。急性全身性感染发热极期，可有一过性蛋白尿及镜下血尿，热退后即恢复正常，元水肿及高血压等，可帮助鉴别。

【治疗】本病的发展有一定的自限性，其治疗以休息和对症治疗为主。治疗原则是清除链球菌感染，防治水钠潴留引起的水肿、高血压和心力衰竭，少数并发急性肾衰竭患者可用透析疗法协助康复。

1．一般治疗急性期应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常后可逐渐增加活动。急性期水肿或高血压时饮食应低盐（＜3g／d），并富含维生素；肾功能正常无须限制蛋白摄入量，氮质血症时应限制蛋白摄入，水肿、少尿患者须限制液体人量。

2．治疗感染灶急性期常规使用青霉素80万U肌内注射，2／d，也可用较大剂量静脉滴注，连用10～14d，青霉素过敏者可选大环内酯类抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定（尿蛋白＜（+）、尿沉渣红细胞＜10个／HP），扁桃体无急性炎症时，可考虑做扁桃体切除术，术前术后应用青霉素时间均应＞2周。

3．对症治疗

（1）利尿：水肿明显者，可给氢氯噻嗪25～50mg或环戌甲噻嗪0．25～0．5mg，2～3／d，疗效差时可用襻利尿药，如呋塞米20～100mg／d，分次口服或静脉注射。一般不用储钾利尿药和渗透性利尿药。

（2）降压：经利尿后血压仍高，可用p受体阻滞药阿替洛尔1

2．5～25mg，2～3／d，可配合钙离子拮抗药如硝苯地平5～10mg，2～3／d，；无少尿和高血钾者可使用血管紧张素转换酶抑制药，如卡普托利1

2．5～25mg，2～3／d或苯那普利5～10mg，1／d。若发生高血压脑病，应用硝普钠快速降压，同时，须注射甘露醇防治脑水肿等。

（3）控制心力衰竭：严重心力衰竭者可用降低心脏负荷的药物硝普钠或酚妥拉明，疗效差时可用毛花苷C 0．2～0．4mg缓慢静脉注射。

（4）急性肾衰竭的治疗：少数患者发展为少尿型急性肾衰竭，可采用透析治疗。

4．中医辨证论治参照中医“水肿”治疗，急性期按照“阳水”辨证治疗，恢复期按照“阴水”治疗。

【预防】增强机体防御能力，预防链球菌感染，可降低急性肾炎的发病率。

对反复发生的咽炎、扁桃体炎要积极治疗，尽早给予足量青霉素，并于2～3周内密切观察尿液变化，已患肾炎，务求治愈，以防迁延转为慢性。

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